——罗平县人大开展城乡居民基本医疗保险工作调查
 
　　今年1月起，罗平县全面启动城乡居民基本医疗保险整合工作，全县实行 “十个统一”的城乡居民基本医疗保险政策，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。为使这一惠民政策得到更好落实，罗平县人大常委会充分履行监督职责，组成调查组深入到部分乡镇卫生院、卫生室和医院开展专项调查。调查组根据调查的情况，从发挥好人大的监督作用出发，在肯定整合工作成绩的基础上，指出了在城乡居民基本医疗保险工作中存在的问题，并提出相关建议，交县人民政府整改落实，让参保群众能够享受更好的医疗待遇。
一、城乡居民医保的基本情况
　　（一）加强领导完善机构。按照中央、省、市的相关要求和部署，出台了《罗平县人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》。在县城乡居民基本医疗保险整合工作协调推进领导小组的领导下，从2017年1月起，全县实行 “十个统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）政策。4月，原新农合人员、编制、经办机构、基金、资产等整合到县人社局，下设罗平县医疗保险管理局，统一行使城乡居民医保的行政管理和经办等职能。乡镇（街道）社会保障服务中心增加2个事业编制，成立医保办，负责辖区城乡居民医保的具体业务工作。
　　（二）加强培训落实待遇。重点对协议管理医疗机构、医保办等人员使用城乡居民医保信息系统进行培训。开展了8次集中培训共计500余人次。截至10月底，普通门诊139.09万人次，医疗费用4580.64万元，基金支出1902.57万元，综合报销比例为41.54%；住院8.37万人次，医疗费用34803.51万元，基金支出19945.84万元，大病保险支出 903.11万元，综合报销比例为59.90%；住院分娩0.54万人次，发生费用1254.97万元，基金支出917.23万元，综合报销比例73.09%。54.38万参保群众中已有41.55万人享受了医保待遇。
　　（三）加强监督履行职责。按年度对纳入医保协议的174家医疗机构签订服务协议，明确双方职责、权利和义务，实行考核评价和动态准入退出机制。在市、县医保局联合对部分定点医疗机构的稽核中，稽核违规本金260.49万元，处罚153.68万元。严格执行国家基金管理使用制度，维护基金安全。认真做好参保人员信息登记、录入、修正等管理工作。
二、存在的困难和问题
　　（一）医保政策宣传不到位。对城乡居民医保制度、医疗保险待遇、医保目录、医疗及其服务设施范围等政策宣传不够深入，参保群众、定点协议医疗机构、医保部门之间缺乏理解、信任和支持，工作中有时会出现互相指责、埋怨的现象。
　　（二）村级卫生室电脑等设备陈旧，部分地方网络不通。一是全县153个村级卫生室大部分电脑老化，安装医保信息系统后，电脑运行缓慢，常常打不开机或死机，难以正常开展医疗服务。二是少部分村级卫生室网络不通，未开展医保医疗服务。三是已连接网络的卫生室，由于网络较差和医保信息系统维护跟不上，业务开展不正常。
　　（三）医保目录不够完备。一是医保药品目录、诊疗目录、和医疗服务设施范围等的限制规定与临床需求脱节，导致参保人员目录外用药和诊疗费用负担较重。二是部分基药不在目录内，造成常用的一些基药不能报销，降低了实际报销比例。三是村级卫生室看病必须100%使用基药，但其基药价格高、品种少。目录中同一厂家生产的同种基药高于原新农合基药价格，有的甚至高于市场药店价格；一些价格低廉、群众反映好的药品虽然在目录内，但配送公司无货而采购不到。
　　（四）群众对医疗待遇认同度不高。一是全县村级卫生室报销业务的时间分别从2月份开始至6月份才全部实现网上报销操作。之前参保群众看病（有的卫生室存有纸质处方，有的什么都没有）应享受的门诊减免待遇未完全兑现落实。二是参保群众个人缴费（2015年90元，2016年120元，2017年150元，2018年180元）连续四年较之上年度每年提高了30元，而门诊年度封顶报销仍执行2012年人均300元的标准（同年个人缴费50元），群众获得感不强。部分乡镇干部在收缴医保费时，同时收取养老保险、卫生保洁等费用，加大筹资难度。三是门诊限次限额报销规定（卫生院最高不超20元，卫生室不超15元，每天不超过两次），使很多门诊病人要求住院治疗。与上年同期相比，门诊人次、费用、支出分别下降35.12%、38.26%、51.17%。而同期，住院人次、费用、支出分别增加10.13%、14.6%、26.6%。四是在妇幼产科上，当年出生的新生儿，若父母双方都参加医保，有结婚证、准生证，可随父母报销；若只有一方参保或无结婚证、准生证，任缺一样都不能报销，如需报销，需要在三个月内到户籍所在地办理参保，才能从出生之日起享受医保待遇，出生3个月后参保的从次月享受待遇。过多限制，不利于新生儿患者治疗。五是孕产妇住院中流产、剖宫产、生育过程合并症及危重孕产妇抢救等医保支付限制过多。六是特殊病慢性病认定手续复杂，需要住院治疗方可申请，而临床上有的凭病理检查就能准确认定，无需住院；门诊封顶（或起付线）每人每年1200元，开药要到县级医院，限制每人次30天的药量，给参保患者带来不便。七是整合后对加快中医药事业发展的相关政策的执行，延续性不够。原新农合对中医门诊及住院减免比例比西医提高10%的政策，在城乡居民医保实施办法中未作要求。
　　（五）医保监管经办工作能力不足。一是由于智能审核系统还不够完善，监管对象多，人员不足，导致医保信息审核时间过长。二是受技术和专业水平限制，稽核要整体出动才能开展，监管和稽核工作不到位。三是管理制度、内控机制不够规范，资金存在安全风险。如乡镇医保办上传县医保局的零星报销信息资料，无需提供患者看病就医发票就能通过智能系统的审核。
　　（六）医保工作的沟通联系机制不完善。缺乏一个有效的协调处理机构和机制来解决业务往来之间的信息共享、相互配合与指导服务和网络连接、端口接入费过高（每个端口每年3万元）、按流量收取系统维护费等问题。
　　（七）医保队伍能力水平不足。一是按要求配备的人员，部分乡镇配备不到位；配到位的乡镇，部分人员能力水平不适应医保报账工作需要。二是医疗机构和医务人员执行医保政策的水平和业务能力参差不齐，部分乡村医生年龄较大和缺乏计算机知识，操作不了医保系统，影响工作的正常开展。三是部分医保人员对政策法规的学习理解不够深入，技术和专业水平难以满足工作需要。
三、意见和建议
　　（一）尽快解决开展基本医疗服务的基本保障问题。一是尽快摸清全县153家卫生室的基本情况，解决村级卫生室正常开展医疗服务需要的电脑、网络通畅、端口连接、系统维护等问题。二是解决定点医疗机构接入医保信息系统平台“端口费”、流量费收费不合理的问题。
　　（二）妥善解决医保目录使用规定与临床需求脱节的问题。积极向上级反映医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录、医疗服务设施范围等的使用限制与临床需求相脱节、部分需求较大的基药不在目录等问题。完善医保目录管理办法，综合考虑参保人员需求变化，实行分级管理，动态调整，做到有增有减、有控有扩。
　　（三）不断提高医疗保障水平。一是努力建立门诊报销总额和比例逐年提高的机制，探索解决报销“定额限制”，缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，妥善处理好村级卫生室未开展网上报销业务前参保群众门诊看病医疗费的报销问题。二是落实《曲靖市人民政府关于进一步加快中医药事业发展的意见》（曲政发﹝2016﹞68号）中对中医药门诊及住院比西医提高10%的报销政策。三是妥善解决好新生儿住院治疗、孕产妇住院分娩、生育过程合并症治疗、危重孕产妇抢救等的报销问题，维护好母婴安全。四是特殊病慢性病在确保认定准确的前提下，简化流程，在门诊限额内据实开药，尽量便利参保患者。
　　（四）努力提高医保工作水平。一是完善智能审核系统软件，对上传来的信息和数据能快速进行全方位多角度审核，提高审核效率。加大系统维护力度，规范推送审核明细，完善申诉、复核沟通制度。二是严格监督协议执行，对违反医保相关政策规定的行为，视情节轻重，综合考虑主客观因素后处罚。三是完善管理制度和内控机制，化解零星报销等操作过程中的隐患和资金风险。四是加大对医疗机构的管理，完善内部绩效考核机制，促进医疗机构依法、规范、合理地开展医疗服务；完善举报奖励制度，依法打击骗保、套保等违法违规行为。
　　（五）加大医保医疗队伍建设力度。一是各乡镇（街道）要按照要求尽快配齐医保经办人员，保证医保业务的正常开展。二是加大对医保队伍相关政策、业务知识的培训，加强教育和管理，增强服务意识，树立在监管中服务、在服务中监管的思想，行使好监管权。三是根据工作需要和我县人才实际，有计划地招考急需专业人员，充实医保队伍。四是完善临床医生执行医保政策和提高业务水平的评价机制，避免发生违反医保法规政策的行为，自觉维护医疗服务机构的良好形象。要加大对医务工作者特别是乡村医生的综合能力培养，使他们能正确履行协议职责。
　　（六）建立医保工作联系会议制度。建立以政府领导为组长的医保工作联系会议制度，定期或不定期召开会议，研究解决城乡居民医保工作中存在的问题。
　　（七）加强学习和宣传引导。加强对实施城乡居民医保制度及其法律法规、政策措施的学习宣传，及时准确解读政策，妥善回应社会关切，合理引导社会预期。认真化解筹资过程中、管理和经办中的困难和矛盾，使医保、医疗和参保群众之间形成共识，营造好城乡居民医保工作健康发展的良好氛围。